جراحی برگشت ادراری در اطفال: نحوه عمل رفلاکس ادرار کودکان

تاریخ 23 آبان 1402

رفلاکس ادراری به این معنا است که ادرار پس از آنچه وارد مثانه شد می‌تواند به درون کلیه برگردد. این اختلال می‌تواند در یک یا هر دو کلیه به وجود بیاید و احتمال بروز آن در کودکانی که دچار دفع غیر طبیعی ادرار یا انسداد مثانه هستند بیشتر رخ می‌دهد. پزشکان از روش‌های درمانی متعددی برای اصلاح رفلاکس ادراری استفاده می‌‌کنند که از داروهای آنتی بیوتیک پیشگیری کننده تا مراقبت از کودک به منظور آماده شدن او برای انجام عمل جراحی اصلاح بد شکلی دریچه متغیر است. در صورتی که کودک شما علیرغم مصرف داروهای آنتی بیوتیک با دوز پایین دچار عفونت مجاری ادراری شده باشد انجام عمل جراحی ضرورت خواهد یافت.

رفلاکس ادراری چگونه تشخیص داده می‌شود؟

معمولاً رفلاکس ادراری در کودکان به عنوان علت عفونت مجاری ادراری تشخیص داده می‌شود. انجام سونوگرافی از کلیه و مجاری ادراری قبل و بعد از تولد، امکان تشخیص این اختلال را فراهم می‌کند. برای تشخیص رفلاکس ادراری، از یک تست عکس‌رنگی به نام سیستروگرافی استفاده می‌شود که در این روش از اشعه ایکس برای تصویربرداری از مثانه استفاده می‌شود. در این روش، یک سوند کوچک وارد مثانه می‌شود و مثانه با ماده حاجب پر می‌شود تا ساختارهای داخلی آن قابل مشاهده شود. فرایند عکس‌برداری تا زمانی ادامه پیدا می‌کند که مثانه کاملاً پر شده و سپس کودک مجبور به دفع ادرار می‌شود. اگر ماده حاجب در مجاری یا کلیه مشاهده شود، پزشک رفلاکس ادراری را تایید می‌کند. دفع ادرار بخش مهمی از این تست است، زیرا گاهی اوقات رفلاکس ادراری تا زمانی که مثانه دفع ادرار را آغاز نکند، تشخیص داده نمی‌شود. به همین دلیل، در انجام این تست، بیمار داروی بی حسی یا آرام‌بخش نمی‌گیرد.

چرا تشخیص رفلاکس ادراری اهمیت زیادی دارد؟

 رفلاکس ادرار به تنهایی باعث به وجود آمدن این مشکل نمی‌شود مگر آن که در فرایند دفع ادرار در سیستم ادراری یک انسداد ایجاد شده باشد. مشکلی که در ارتباط با رفلاکس ادرار وجود دارد این است که در صورت شروع عفونت در مثانه احتمال انتقال آن به کلیه و به وجود آمدن عفونت کلیه به سادگی انجام می‌شود. در صورتی که این اختلال به سرعت یا به طور کامل درمان نشود عفونت کلیه می‌تواند باعث به وجود آمدن بافت اسکار دائمی در کلیه‌ها شود. در صورتی که بافت اسکار شدید باشد باعث افزایش فشار خون و نارسایی کلیوی خواهد شد. به این ترتیب در موارد شدید رفلاکس، پزشک درخواست انجام اسکن از کلیه‌ها را می‌دهد تا بتواند وجود بافت اسکار را تشخیص دهد. اسکن از کلیه‌ها توسط واحد عکسبرداری هسته‌ ای انجام می‌شود و ماده حاجب به درون کلیه بیمار تزریق می‌گردد تا تصاویر مورد نیاز به دست بیاد.

چه موقع انجام عمل جراحی ضروری است؟

 پس از آنکه رفلاکس ادراری تشخیص داده شد فرآیند درمان با توجه به شدت رفلاکس و سن کودک مشخص می‌گردد. رفلاکس ادراری به صورت مقیاس ۱ تا ۵ که از خفیف تا بسیار شدید متغیر است توصیف می‌گردد. از آنجایی که انواع خفیف این اختلال با گذر زمان از بین می‌روند هدف از درمان پیشگیری از بروز عفونت مجاری ادراری است تا رفلاکس ادراری از بین برود. معمولاً بهبود رفلاکس چند سال طول می‌کشد و به منظور پیشگیری از بروز عفونت باید هر روز به کودک داروی آنتی بیوتیک با دوز پایین داد تا از بروز عفونت دستگاه ادراری پیشگیری گردد. دو دارویی که بیشتر برای پیشگیری از بروز عفونت مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از کوتریموکسازول و ماکرودانتین. پزشکان تصور می‌‌کنند که این داروها کمترین تاثیر را بر سایر اعضای بدن می‌‌گذارد. در صورتی که کودک شما کمتر از ۲ ماه سن دارد معمولا پزشک به تجویز آموکسی‌سیلین خواهد پرداخت. در صورتی که کودک شما دچار علایم و نشانه‌های عفونت ادراری باشد باید او را نزد متخصص کودکان ببرید. عکسبرداری رنگی و سونوگرافی تا زمانی که رفلاکس ادراری کودک از بین برود هر سال درخواست می‌گردد.

 متخصص کلیه و مجاری ادراری به دلایل زیر ممکن است انجام عمل جراحی را توصیه کند:

• در صورتی که کودک دچار رفلاکس ادراری گرید ۴ یا ۵ باشد.
• در صورتی که کودک علیرغم مصرف داروهای آنتی بیوتیک دچار عفونت ادراری باشد.
• در صورتی که کودک نتواند به مصرف داروهای آنتی بیوتیک تجویز شده بپردازد.
• در مواردی که پس از چند سال رفلاکس ادراری از بین رفته است و کودک به دوران نوجوانی رسیده است.

روش‌های جراحی

 باید در هنگام تصمیم گیری برای انتخاب بهترین روش درمانی فاکتورهای متعددی را در نظر گرفت که برخی از آنها عبارتند از شدت رفلاکس ادراری کودک، وجود رفلاکس در یک یا هر دو میزنای، سن کودک و جنسیت او و وجود آسیب دیدگی کلیه. متخصص کلیه و مجاری ادراری به طور دقیق همه جزئیات مرتبط با روش‌های درمانی را برای پدر و مادر توضیح می‌دهد. به طور کلی سه نوع عمل جراحی برای درمان رفلاکس ادراری کودک وجود دارد که به شرح زیر می‌باشند:

• جراحی کم تهاجمی ‌اندوسکوپیک
• جراحی باز به روش قدیمی‌
• جراحی رباتیک

جراحی اندوسکوپیک

جراحی اندوسکوپیک معمولاً یک جراحی سرپایی است و تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. در این روش جراحی اندوسکوپی وارد مجرای پیشاب می‌‌گردد تا به پزشک امکان مشاهده ساختار داخلی مثانه را بدهد. در این روش نیازی به استفاده از بخیه نمی‌باشد. ماده‌ ای که دفلاکس نام دارد به درون ناحیه‌ای که میزنای وارد می‌‌شود تزریق می‌‌گردد. این دارو از بازگشت ادرار به درون مجرای پیشاب پیشگیری می‌نماید.

برگرداندن مجرای پیشاب به جای اصلی خود

 برگرداندن مجرای پیشاب به جای اصلی خود به کمک یک برش کوچک در قسمت پایین شکم یا ایجاد ۳ یا ۴ برش کوچک شکمی و با استفاده از ربات انجام می‌گردد. سپس پزشک مجرای پیشاب را به محل جدید خود درون مثانه بر می‌‌گردد تا پس از بازگشت ادرار پیشگیری شود. این اقدام با ایجاد یک سوراخ کوچک در مجرای پیشاب و در امتداد دیواره مثانه انجام می‌شود. کودک باید به مدت یک تا دو روز پس از عمل در بیمارستان بستری شود. به کودک سرم وریدی داده می‌‌شود تا زمانی که کودک قادر به تحمل مایعات باشد. به منظور کنترل درد کودک نیز به او داروی مسکن داده خواهد شد. حداقل باید در مدت ۲۴ ساعت به کودک سوند وصل شود تا امکان تخلیه ادرار فراهم گردد. قبل از آنکه کودک مرخص شود و به منزل برود سوند خارج می‌گردد اما گاهی اوقات پزشک ترجیح می‌دهد به مدت یک هفته یا مدت بیشتری باقی بماند. ممکن است پس از آن کودک شما دچار تکرر ادرار شود یا از سوزش ادراری شکایت داشته باشد. حتی پس از خارج کردن سوند شما به مدت یک تا دو هفته در ادرار کودک خود خون مشاهده خواهید کرد. بخیه‌های مورد استفاده جذبی هستند و به طور خود به خود جذب می‌شوند. باید کودک خود را در فواصل زمانی مشخص شده نزد پزشک ببرید که معمولاً پزشک ۴ تا ۶ هفته پس از جراحی درخواست انجام سونوگرافی را خواهد داد.

جراحی رباتیک

جراحی لاپاراسکوپی کمکی که با استفاده از ربات انجام می‌شود، از طریق چند برش کوچک به ارسال لوازم جراحی به درون بدن می‌پردازد. این نوع جراحی به طور معمول در بیمارانی که نیاز به جراحی مجدد برای برگشت ادراری از مثانه به حالب دارند یا برای درمان برگشت ادراری از مثانه به حالب در نوجوانان و بزرگسالان درخواست می‌شود. این روش جراحی به ندرت در کودکان انجام می‌شود، زیرا شانس موفقیت جراحی باز حدود ۹۸ درصد است و عوارض جانبی کمتری را نیز به دنبال دارد. پیشرفت‌های ایجاد شده در عرصه جراحی رباتیک امیدوار کننده است که در آینده از آن به جای جراحی باز استفاده شود. پزشکان در زمینه جراحی لاپاراسکوپی با استفاده از رباتیک برای درمان رفلاکس ادراری، موفقیت‌های متعددی را به دست آورده‌اند.

پس از جراحی چه اتفاقی رخ می‌دهد؟

باید کودک شما هر روز داروهای آنتی بیوتیک مصرف کند تا زمانی که پزشک تصمیم بگیرد دیگر نیازی به مصرف آنها ندارد. پزشک هر سال درخواست انجام سونوگرافی کلیه را می‌دهد تا اطمینان حاصل کند هیچ گونه انسدادی در دستگاه ادراری وجود ندارد. احتمال بروز عفونت مجاری ادراری پس از عمل جراحی وجود دارد اما معمولاً فقط در ناحیه مثانه به وجود می‌آید. پزشک توصیه می‌کند که در صورتی که کودک دچار بافت اسکار کلیه شده است، حداقل سالی یک بار فشار خون او را ارزیابی کنید.

دوران بهبودی پس از جراحی

 پس از عمل شما باید با عادات سالم در ارتباط با سلامت مثانه و روده به کودک خود کمک کنید. همه کودکانی که یاد گرفته اند به سرویس بهداشتی بروند به منظور پیشگیری از بروز عفونت مجاری ادراری به کمک نیاز دارند. شما می‌‌توانید با توجه کردن به نکات زیر در این زمینه به کودک خود کمک نمایید:

• تعداد بسیار زیادی از کودکان دچار یبوست می‌شوند و به طور کلی یبوست در دورانی که کودک یاد می‌گیرد به سرویس بهداشتی برود شایع است زیرا کودک مدفوع خود را حبس می‌کند. یبوست باعث می‌شود که تخلیه روده دشوار باشد و این امر می‌‌تواند ریسک بروز عفونت ادراری را افزایش دهد به همین دلیل باید از بروز یبوست پیشگیری کرد و به درمان آن پرداخت.
• نوشیدن آب به مقدار کافی و مصرف مواد غذایی حاوی فیبر می‌تواند به درمان و پیشگیری از بروز یبوست کمک کند. برخی از کودکان باید هر روز از انواع ملین استفاده کنند. پیشگیری از بروز یبوست یک اقدام بسیار مهم است که باید به آن توجه کرد. هنگامی‌ که کودک از خواب بیدار می‌شود باید هر ۲ تا ۳ ساعت یک بار به سرویس بهداشتی برود و ادرار کند بعد از نگه داشتن ادرار خود به مدت طولانی خودداری کند تا مثانه او پاک شود و از بروز عفونت ادراری پیشگیری گردد.

عوارض احتمالی جراحی چیست؟

 برای انجام این عمل جراحی از بیهوشی عمومی استفاده می‌‌شود و در کودکانی که سالم هستند با عوارض کمی همراه است. شایع ترین مشکلی که ممکن است در یکی تا دو درصد از بیماران به وجود بیاید انسداد مجرای پیشاب یا از بین رفتن رفلاکس ادراری است. انسداد مجرای پیش روی یک اختلال موقت است اما باید کلیه‌ها به طور موقت توسط سوندی که از مثانه وارد بدن شده است تخلیه شوند. به ندرت انجام عمل جراحی برای درمان انسداد ایجاد شده و رفع رفلاکس ادراری ضرورت می‌‌یابد. سایر اختلالات نادر پس از جراحی عبارتند از عفونت بخیه‌ها یا خونریزی. پس از جراحی باید کودک خود را تشویق کنید نفس عمیق بکشد و سرفه کند تا از عفونت ریه پیشگیری گردد.