تنگی محل اتصال حالب به کلیه: درمان با جراحی پیلوپلاستی

تنگی محل اتصال حالب به لگنچه کلیه زمانی رخ می‌دهد که قسمتی از کلیه مسدود می‌شود. اغلب اوقات انسداد در قسمت حالب لگنچه، جایی‌که کلیه به یکی از میزنایذ(لوله‌های حمل ادرار به مثانه) متصل می‌شود رخ می‌دهد. این انسداد موجب کند شدن و یا کاهش جریان ادرار می‌گردد. ادرار تخلیه ‌نشده ممکن است به کلیه آسیب رسانده و موجب بیماری‌های کلیه شود. گاهی‌ اوقات مشکل به‌خودی خود حل می‌شود و گاهی اوقات جراحی کلیه و مجاری موجب بهبود جریان ادرار می‌گردد.

علل

دراکثر موارد تنگی محل اتصال حالب به لگنچه مادرزادی است یعنی کودکان از بدو تولد به این بیماری مبتلا هستند. هنوز راهی برای پیشگیری آن مشخص نشده است. مطالعات حاکی از آن است که از هر1500 نوزادی که به‌ دنیا می‌آیند یکی مبتلا به این بیماری است. انسداد معمولا هنگام شکل‌گیری کلیه رخ می‌دهد. امروزه سونوگرافی در دوران بارداری به تشخیص این ناهنجاری کمک  می‌کند. اگرچه تنگی محل اتصال حالب در بزرگسالان کمتر رخ می‌دهد ولی بعضی مواقع بعد از جراحی کلیه، سنگ کلیه و یا عفونت ادراری نیز ممکن است، این انسداد مشاهده شود.

در تنگی محل اتصال حالب به لگنچه، میزان تولید ادرار توسط کلیه بیش‌تر از ظرفیت تخلیه آن از حالب به مثانه است. این امر موجب تجمع ادرار در کلیه و در نهایت عفونت کلیه می‌شود (هیدرونفروز). این بیماری اغلب یک کلیه را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بزرگ‌ شدن کلیه در سونوگرافی به‌ وضوح قابل مشاهده است. به‌همین دلیل پزشکان اغلب قبل از تولد نوزاد این بیماری را پیش‌بینی می‌کنند.

علائم و نشانه‌ها

سونوگرافی کمک می‌کند تا پیش از تولد نوزاد این بیماری تشخیص داده شود. علائم بعد از تولد این بیماری عبارتند از:

• توده شکمی
• عفونت کلیه همراه با تب
• کلیه درد (درد در قسمت فوقانی شکم یا پشت که معمولا بعد از مصرف مایعات خود را نشان می‌دهد.)
• سنگ کلیه
• ادرار خونی
• استفراغ
• کاهش رشد در اطفال

تنگی محل اتصال حالب به لگنچه ممکن است بدون عفونت نیز موجب درد در بیمار شود. این بیماری در بسیاری از مواقع بدون علامت و نامشخص است. گاهی ‌اوقات ممکن است ادرار به ‌صورت طبیعی تخلیه شود و گاهی‌اوقات مسدود شده و موجب  درد شود. باورعموم این است که تا زمانی‌که ادرار عفونی نشده و یا انسداد بدتر نشده کودکان ممکن است دردی احساس نکنند.

تشخیص

با این‌که پزشکان با سونوگرافی می‌توانند به‌ راحتی کلیه و وضعیت آن را مشاهده کنند اما برای تایید این بیماری آزمایش‌های بیشتری نیاز است. یک متخصص اورولوژی با بررسی وضعیت تولید و تخلیه ادرار می‌تواند تشخیص پزشکی مناسبی بدهد. آزمایشات مختلفی وجود دارند که در تشخیص و درمان این بیماری کمک فراوانی می‌کنند. در این‌جا به معرفی برخی از آزمایش‌های پزشکی می‌پردازیم:

• نمونه‌برداری از خون و ادرار: آزمایش نیتروژن اوره خون و کراتینین مشخص می‌کند که آیا کلیه علاوه ‌بر تصفیه خون به‌ خوبی کار می‌کند یا خیر.
• پیلوگرافی داخل وریدی: این آزمایش در گذشته بیشتر انجام می‌شد. در این آزمایش یک ماده حاجب به خون تزریق می‌شود. اشعه ایکس کمک می‌کند تا مشاهده کنیم که آیا کلیه‌ها ماده تزریقی را از خون دفع می‌کنند یا خیر. وقتی ماده تزریقی از ادرار می‌گذرد پزشک می‌تواند تشخیص دهد که آیا کلیه، لگنچه کلیه وحالب نرمال و سالم هستند یا خیر.
• اسکن هسته‌ای: این آزمایش شبیه پیلوگرافی داخل وریدی است اما پیشرفته‌تر. در اسکن هسته‌ای به‌جای رنگ از مواد رادیواکتیو استفاده می‌شود. این ماده با دوربین خاص قابل مشاهده است. پزشکان از طریق اسکن می‌توانند کارکرد کلیه و مقدار انسداد را به ‌خوبی مشاهده کنند.
• سی ‌تی ‌اسکن: در مواقع اضطراری و برای تشخیص درد شدید در کودکان، سی ‌تی ‌اسکن تجویز می شود. اگر علت درد تنگی محل اتصال حالب به لگنچه باشد با سی ‌تی ‌اسکن به‌ راحتی می‌توان مشاهده و تشخیص داد.
• ام‌ آر ‌آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی): با این روش می‌توان  وضعیت کلیه، حالب و مثانه را به ‌وضوح مشاهده نمود.

اگر علائمی از این بیماری در خواهر و برادرهای تنی در یک خانواده مشاهده شود باید حتما آزمایش و تست غربالگری انجام شود. تحقیقات حاکی از آن است که معمولا یک نفر از اعضای خانواده به این بیماری مبتلا می‌شوند و به‌ندرت پیش می‌آید که چند نفر از اعضای خانواده درگیر این ناهنجاری شوند.

درمان

در بیماری تنگی محل اتصال حالب، درمان همیشه لازم و ضروری نیست. کارشناسان ایده‌های مختلفی در مورد درمان دارند. بهتر است بدانیم که مشکل دفع ادراردر نوزادان و کودکان کمتر از 8 ماه ممکن است موقت باشد. برخی از نوزادان با کلیه‌های سالم و خوب ممکن است در ابتدا دچار این مشکل باشند اما بعد از گذشت چند ماه بهتر ‌شوند. از طرفی این انسداد در برخی نوزادان نه‌ تنها به‌ مرور بهتر نمی‌شود بلکه بدتر هم می‌شود.

بیماران کم‌سن و سالی که کلیه‌های آنها بزرگ شده در ابتدا چند بار سونوگرافی می‌شوند و در صورت بروز مشکل وهر گونه نگرانی، سی ‌تی‌ اسکن تجویز می‌شود. گاهی ‌اوقات معمولا در 18 ماه اول زندگی نوزادان، بیماری به‌ یک‌باره بهبود می‌یابد. اگر جریان ادرار بهتر نشد و انسداد همچنان باقی ماند، بیمار باید جراحی شود. راه‌های درمان بزرگسالان ممکن است متفاوت باشد.

جراحی باز

معمولا نوزادان مبتلا به این بیماری با جراحی پیلوپلاتسی درمان می‌شوند. در طی این جراحی، انسداد برطرف شده و قسمت گشاد حالب دوباره به لگنچه پیوند می‌شود تا یک حفره گشاد ایجاد شود. این کار موجب می‌شود تا ادرار سریع و به ‌راحتی تخلیه شود از طرفی درد کمتر شده و خطر عفونت نیز از بین می‌رود. در زیر دنده بیمار برش‌های کوچک به طول 2 تا 3 اینچ ایجاد می‌شود. درصد موفقیت این عمل بسیار بالاست (95%) و معمولا چندساعتی بیش طول نمی‌کشد. بیمار ممکن است  1 تا 2 روز بعد از جراحی در بیمارستان بستری شود. به‌ منظور تسریع بهبودی ممکن است از تیوب‌های درینج ( لوله‌های تخلیه) استفاده شود.

جراحی کم‌تهاجمی

جراحی‌های کم‌تهاجمی جدید عبارتند از:

• لاپاراسکوپیک پیلوپلاستی
• ایجاد برش داخلی و انتقال دوربین از طریق مثانه به داخل

لاپاراسکوپیک پیلوپلاستی

دراین روش جراح با ایجاد برش کوچک در ناحیه شکم کار خود را شروع می‌کند. در برخی کشورها این جراحی توسط ربات‌ها انجام می‌شود. درد و تهوع کم خصوصا در کودکان بالای 2سال و بزرگسالان از بزرگترین مزیت این متد می‌باشد ولی زخم ناشی از برش در شکم بیماران،  تنها موردی است که موجب نگرانی آن‌ها می‌شود. طبق گزارشات و تحقیقات به‌عمل آمده، نتایج حاصل از این متد بسیار رضایت‌بخش و موفق بوده است.

برش داخلی

در این متد، یک سیم از طریق حالب وارد بدن بیمار می‌شود. این سیم برای قطع تنگی محل اتصال بکار می‌رود. برای چند هفته یک لوله کوچک تخلیه ادرار در بدن بیمار کار گذاشته می‌شود و بعد از مدتی برداشته می‌شود. شاید روش برش داخلی موجب بهبود بیماری گردد اما گاهی ‌اوقات تکرار عمل‌جراحی لازم است.

گرچه درد و تهوع کم از مزیت این نوع درمان معرفی شده است ولی میزان موفقیت در این روش در مقایسه با جراحی باز و کم‌تهاجمی به‌ نسبت کمتر است.

انتظارات بعد از جراحی

بیماران معمولا بعد از جراحی به‌ سرعت بهبود می‌یابند. حالب ممکن است بعد از جراحی برای مدتی متورم شود. برخی از بیماران  تا چند روز بعد از جراحی احساس درد دارند. ممکن است تخلیه کلیه کمی ضعیف باشد اما معمولا بعد از گذشت زمان بهتر می‌شود. جراح چند روز بعد ازجراحی برای بررسی وضعیت کلیه بیمار و اطمینان از تورم آن (هیدرونفروز) سونوگرافی را تجویز می‌کند.

گاهی‌ اوقات برای تخلیه کلیه، تیوب درینج (لوله تخلیه) برای مدتی تا بهبود کلیه، داخل بدن بیمار کار گذاشته می‌شود و بعد از بهبود از بدن خارج می‌شود. ظاهر کلیه شاید خیلی طبیعی به‌نظر نرسد اما با گذشت زمان بهتر می‌شود. تا بهبود کامل، کودکان با یک کلیه سالم و طبیعی می‌توانند به کار و فعالیت‌های روزانه خود ادامه دهند. خوشبختانه باید گفت که بعد از درمان تنگی محل اتصال حالب به لگنچه، احتمال بازگشت این بیماری بسیار کم است.