فهرست موضوعات
تاریخ 15 نوامبر 2023
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) یک گروه از اختلالات ژنتیکی ارثی است که بر روی غدد آدرنال (فوق کلیوی)، یعنی زوجی از غده‌هایی به اندازه گردو که در بالای کلیه‌ها قرار دارند، تأثیر می‌گذارد. بیماران مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، یکی از آنزیم‌های مورد نیاز برای غدد آدرنال برای تولید هورمون‌های تنظیم‌کننده متابولیسم، سیستم ایمنی، فشار خون و سایر عملکردهای حیاتی بدن را ندارند. هرچند درمان هیپرپلازی مادرزادی آدرنال درمان قطعی ندارد، اما با استفاده از درمان مناسب، بیشتر بیماران مبتلا به این بیماری می‌توانند زندگی طبیعی و بهتری را تجربه کنند.
علل
آنزیمی که 95 درصد از بیماران مبتلا به هیپرپلازی مادرزادی آدرنال فاقد آن هستند، آنزیم 21 ـ هیدروکسیلاز است. به همین دلیل بیماری CAH گاهی اوقات کمبود 21 ـ هیدروکسیلاز نیز گفته می‌شود. البته کمبودهای آنزیمی بسیار نادرتر دیگری نیز وجود دارند که باعث هیپرپلازی آدرنال می‌شوند. سندروم هیپرپلازی از طریق الگویی وراثتی به نام اتوزومال مغلوب منتقل می‌شود. کودکانی که مبتلا به این عارضه هستند، والدینی دارند که هر دو یا خودشان به CAH مبتلا هستند یا ناقل جهش ژنی عامل این عارضه هستند.
نشانه‌ها و علائم هیپرپلازی آدرنال مادرزادی
نشانه‌ها و علائم هیپرپلازی آدرنال مادرزادی متغیر است و به ژن معیوب و میزان کمبود آنزیم بستگی دارد. هیپرپلازی آدرنال مادرزادی دارای دو نوع اصلی است:
- CAH کلاسیک: نوع کلاسیک نوع شدیدتری از هیپرپلازی است که معمولاً در نوزادان تشخیص داده می‌شود.
- CAH غیرکلاسیک: این نوع هیپرپلازی خفیف‌تر و شایع‌تر از نوع کلاسیک است، اما تا رسیدن به دوران کودکی یا اوایل بزرگسالی مشخص نمی‌شود.
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال کلاسیک
تقریباً دو سوم بیماران مبتلا به هایپرپلازی مادرزادی آدرنال کلاسیک دچار نوع از دست دهنده‌ی املاح هستند، حال آن که یک سوم دچار نوع ساده‌ی مردانه‌ساز (virilizing) هستند. بیماران مونث در هر دو حالت دچار ابهام دستگاه تناسلی هستند.
نشانه‌ها و علائم CAH کلاسیک در کودکان
- فقدان تولید کورتیزول در هر دو نوع مردانه‌ساز ساده و از دست دهنده نمک: اکثر مشکلات ناشی از هیپرپلازی کلاسیک مربوط به نبود کورتیزول می‌شود که نقش مهمی در تنظیم کردن فشار خون، حفظ قند خون و انرژی در حد مناسب و محافظت از بدن در برابر استرس دارد.
- فقدان تولید آلدوسترون در نوع از دست دهنده نمک: در این حالت فشار خون پایین می‌آید، غلظت سدیم کاهش و غلظت پتاسیم افزایش می‌یابد. سدیم و پتاسیم در حالت عادی در کنار یکدیگر باعث می‌شوند که تعادل مناسبی بین مایعات موجود در بدن برقرار شود.
- افزایش تولید هورمون‌های مردانه (آندروژن‌هایی مانند تستوسترون): این عامل باعث کوتاهی قد، بلوغ زودرس و رشد نابه‌هنجار دستگاه تناسلی در نوزادان دختر در دوران جنینی می‌شود.
نشانه‌ها و علائم CAH کلاسیک در نوزادان
- بزرگ شدن کلیتوریس یا شبیه بودن دستگاه تناسلی نوزاد دختر به دستگاه تناسلی مردانه (ابهام تناسلی یا جنسی) در زمان تولد از عوارض هایپرپلازی فوق کلیوی مادرزادی کلاسیک برای نوزادان دختر است؛ اما دستگاه تناسلی نوزادان پسر حالت عادی دارد.
- بیماری و کسالت شدید مربوط به فقدان کورتیزول، آلدوسترون یا هر دو هورمن (بحران آدرنال) که می‌تواند کشنده باشد.
نشانه‌ها و علائم CAH کلاسیک در کودکان و بزرگسالان
- رویش موی شرمگاهی در سن بسیار پایین
- رشد سریع در دوران کودکی، البته قد بیمار در نهایت کوتاه‌تر از حد متوسط می‌شود.
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال غیرکلاسیک
نوع غیرکلاسیک هیپرپلازی آدرنال مادرزادی خفیف‌تر از نوع کلاسیک است و بیماران غالباً در زمان تولد با علائمی مواجه نمی‌شوند. این عارضه در غربالگری معمول خون نوزادان تشخیص داده نمی‌شود و غالباً فقط در اواخر دوران کودکی یا اوایل بزرگسالی تشخیص داده می‌شود. برخی بیماران فقط دچار کمبود هورمون کورتیزول هستند و کمبود هورمونی دیگری ندارند. اگرچه بیماران مونث بزرگسال و نوجوان در زمان تولد دستگاه تناسلی نرمال دارند، اما در سال‌های بعد غالباً با نشانه‌ها و علائم زیر روبرو می‌شوند:
- قاعدگی‌های نامنظم یا فقدان قاعدگی
- پیدا کردن خصوصیات مردانه مانند رویش موی زائد روی صورت، فراوان بودن موی زائد بدن و بم شدن صدا
- جوش و آکنه شدید
نشانه‌ها و علائم بیماری CAH غیرکلاسیک در زنان و مردان شامل موارد زیر می‌شود:
- رویش موی شرمگاهی در سن پایین
- رشد سریع در دوران کودکی، هرچند قد بیمار در نهایت کوتاه‌تر از حد متوسط است.
آمادگی برای مراجعه به پزشک
با مطالعه‌ی این بخش می‌توانید با آمادگی و اطلاعات بیشتری به پزشک مراجعه کنید. بهتر است یکی از دوستان یا اعضاء خانواده را همراه ببرید تا به شما کمک کند و مطالبی را که فراموش می‌کنید، به یادتان بیاورد.
اقدامات لازم
برای آمادگی قبل از مراجعه به پزشک لازم است که:
- سوال کنید که آیا ضروت دارد فرزندتان محدودیت‌هایی، مانند پرهیزهای غذایی را قبل از مراجعه به پزشک رعایت کند تا برای آزمایش خون و ادرار آماده شود یا خیر.
- فهرستی از نشانه‌ها و علائم فرزندتان و مدت بروز آنها را تهیه کنید.
- فهرستی از اطلاعات کلیدی مربوط به سابقه‌ی پزشکی فرزندتان، شامل سابقه‌ی بیماری، عارضه‌های جدید و اسم و دوز داروها، ویتامین‌ها، مکمل‌های گیاهی یا مکمل‌های دیگر را تهیه کنید.
- سوالاتی را که می‌خواهید از پزشک بپرسید، آماده کنید. بعضی از سوالات مهمی که باید از پزشک بپرسید، عبارت است از:
- دلیل احتمالی بروز نشانه‌ها و علائم چیست؟
- دیگر علل احتمالی بروز این علائم چیست؟
- فرزندتان چه آزمایش‌هایی را باید انجام دهد؟
- پزشک چه روشی را برای درمان توصیه می‌کند؟
- انتظار می‌رود که چه نتایجی از درمان به دست بیاید؟
- عوارض جانبی درمان پیشنهادی چیست؟
- پزشک چگونه در درازمدت بر سلامت کودک نظارت می‌کند؟
- خطر بروز عوارض درازمدت چقدر است؟
- آیا لازم است که مشاوره روانی نیز برای درمان کودک انجام شود؟
- آیا لازم است که خانواده به مشاور ژنتیک مراجعه کند؟
چه انتظاری باید از پزشک داشته باشید
پزشک احتمالاً سوالاتی را مطرح می‌کند. اگر برای جواب دادن به آنها آماده باشید، در زمان صرفه‌جویی می‌شود و سریع‌تر می‌توانید نگرانی‌ها و پرسش‌های خود را با پزشک در میان بگذارید. برای مثال پزشک سوالات زیر را می‌پرسد:
- کودک چه علائمی دارد؟
- اولین بار چه زمانی متوجه علائم فرزندتان شدید؟
- آیا فردی در خانواده‌تان دچار هیپرپلازی مادرزادی آدرنال بوده است؟ اگر بله، به چه روشی تحت درمان قرار گرفته است؟
- تصمیم دارید که باز هم بچه‌دار شوید؟
تشخیص
آزمایش‌های زیر برای تشخیص دادن هایپرپلازی مادرزادی فوق کلیوی انجام می‌شود.
آزمایش قبل از زایمان
چنانچه خواهر و برادر دچار بیماری هیپرپلازی مادرزادی آدرنال باشد یا یکی از اعضاء خانواده ناقل ژن معیوب باشد، آزمایش‌های زیر برای تشخیص بیماری CAH بر روی جنین انجام می‌شود:
- آمنیوسنتز: پزشک نمونه‌ای از مایع آمنیوتیک را با سوزن از رحم خارج می‌کند و سلول‌های آن را بررسی می‌کند.
- نمونه‌گیری از پرزهای جفتی (کوریونیک ویلوس): نمونه‌ای از سلول‌های جفت گرفته و بررسی می‌شود.
نوزادان تازه متولد شده، نوزادان و کودکان
فرایند تشخیص هایپرپلازی مادرزادی آدرنال شامل مراحل زیر می‌شود:
- معاینه بالینی: پزشک کودک را معاینه و علائم را بررسی می‌کند. چنانچه پزشک بر پایه‌ی این علائم به ابتلا به بیماری CAH مشکوک شود، آزمایش خون و ادرار در مرحله بعد برای تایید این تشخیص انجام می‌شود.
- آزمایش خون و ادرار: این آزمایش‌های تشخیصی برای اندازه‌گیری هورمون‌هایی انجام می‌شود که توسط غدد فوق کلیوی تولید می‌شوند. چنانچه میزان این هورمون‌ها نرمال نباشد، تشخیص هیپرپلازی تایید می‌شود.
- آزمایش ژنتیک: تشخیص هیپرپلازی کودکان بزرگتر و جوانان نیاز به آزمایش ژنتیک دارد.
آزمایش تعیین جنسیت: نوزادان دختری که ابهام دستگاه تناسلی شدید دارند، باید کروموزوم‌هایشان برای تعیین جنسیت ژنتیکی آنالیز شود. همچنین سونوگرافی لگن نیز برای تشخیص وجود ساختارهای تناسلی زنانه مانند رحم و تخمدان انجام می‌شود.
درمان
پزشک بیمار را برای درمان هایپرپلازی آدرنال مادرزادی به متخصصی ارجاع می‌دهد که در زمینه‌ی ناراحتی‌های هورمونی کودکان تخصص دارد. گروه درمان این بیماری شامل متخصصینی همچون متخصص اورولوژی، روانشناس و متخصص ژنتیک می‌شود. درمان با توجه به نوع سندروم و شدت علائم و با هدف کاهش تولید اندروژن اضافی و جایگزینی هورمون‌های دارای کمبود انتخاب می‌شود. برخی بیماران مبتلا به هایپرپلازی آدرنال مادرزادی غیرکلاسیک نیاز به درمان ندارند یا فقط به مصرف دوزهای پایینی از کورتیکواستروئید نیاز پیدا می‌کنند.
درمان دارویی
پزشک داروهای جایگزینی هورمون را برای مصرف روزانه تجویز می‌کند تا سطح هورمون‌های دارای کمبود به حد عادی برگردد. داروهای دیگر یا دوزهای بالاتر در دوران بیماری یا هنگام تحمل استرس شدید در دوران‌هایی مانند جراحی توصیه می‌شود. داروهای زیر برای درمان هایپرپلازی آدرنال مادرزادی تجویز می‌شود:
- کورتیکواستروئید برای جایگزینی کورتیزول: این دارو درمان اصلی است.
- مینرالوکورتیکوئید: برای جایگزینی آلدوسترون و کمک به حفظ نمک و از دست دادن پتاسیم اضافی
- مکمل‌های املاح برای حفظ نمک
پزشک معالج بیمار را برای بررسی اثر داروها تحت نظر می‌گیرد و موارد زیر را در دوران درمان انجام می‌دهد:
- معاینه بالینی: پزشک رشد و نمو کودک را کنترل می‌کند، که شامل نظارت بر تغییر قد، وزن، فشار خون و رشد استخوان می‌شود.
- نظارت بر عوارض جانبی: پزشک بروز عوارض جانبی را در کودک تحت نظر می‌گیرد. عوارض جانبی شامل تحلیل رفتن توده استخوانی و مختل شدن رشد می‌شود، به ویژه اگر دوز بالایی از داروی جایگزینی هورمون استروئیدی تجویز شده باشد و بیمار دارو را برای مدتی طولانی مصرف کرده باشد.
- آزمایش خون برای کنترل میزان هورمون‌ها: لازم است آزمایش‌های خون به صورت دوره‌ای انجام شود تا پزشک دستور مصرف دارو را در صورت لزوم تغییر دهد. میزان مناسبی از جایگزین کورتیزون باید برای سرکوب کردن آندروژن‌ها، به حد عادی رساندن قد کودکان در حال رشد و به حداقل رساندن ویژگی‌های مردانه در بیماران مونث به کار برده شود. البته زیاد بودن مقدار کورتیزون نیز موجب ابتلا به سندروم کوشینگ می‌شود.
برخی مردان و زنان مبتلا به بیماری CAH غیرکلاسیک در دوران بزرگسالی می‌توانند مصرف داروهای جایگزین هورمون را قطع کنند. اما بقیه بیماران، به ویژه بیماران دچار علائم یا مبتلا به نوع کلاسیک هیپرپلازی باید مصرف داروهای جایگزین هورمون را برای مدت نامعلومی ادامه دهند.
امکان انجام جراحی ترمیمی بر روی بیماران مونث
نوزادان دختری که به دلیل ابتلا به نوع کلاسیک هیپرپلازی آدرنال دچار ابهام شدید دستگاه تناسلی هستند، می‌توانند با انجام جراحی ترمیمی از دستگاه تناسلی با ظاهر و عملکرد عادی برخوردار شوند. در این جراحی، هدف کوچک کردن کلیتوریس و بازسازی دهانه واژن است. معمولاً جراحی در بازه سنی دو تا شش ماهگی انجام می‌شود. برخی بیماران ممکن است در آینده به جراحی‌های زیبایی بیشتری نیاز پیدا کنند. برخی والدین ترجیح می‌دهند تا انجام جراحی را به تعویق بیاندازند تا کودک بزرگ شود و بتواند خطرات عمل را درک کند و جنسیت مورد علاقه‌ی خود را انتخاب کند. البته انجام جراحی اصلاحی دستگاه تناسلی بر روی بیماران مونث معمولاً در سنین پایین‌تر آسان‌تر است. قبل از تصمیم‌گیری برای درمان فرزندتان، با پزشک خود مشورت کنید و با همفکری یکدیگر، درمانی مناسب را برای سلامت و خوشبختی فرزندتان انتخاب کنید. مراجعه به روانشناس و مشاور نیز برای سلامت روانی و سازگاری اجتماعی بیماران مونث دچار ناهنجاری‌های تناسلی مهم است.
مدیریت قبل از زایمان
اگر سندروم هایپرپلازی مادرزادی فوق کلیوی قبل از تولد تشخیص داده شود، می‌توان از دوران جنینی و در حالی که نوزاد هنوز در رحم مادر است، درمان را آغاز کرد. مادر کورتیکواستروئیدی سنتزی را در دوران بارداری مصرف می‌کند که از جفت به جنین منتقل می‌شود؛ به این ترتیب، مصرف این دارو باعث کاهش ترشح هورمون‌های مردانه (آندروژن‌ها) می‌شود و دستگاه تناسلی زنانه به طور طبیعی رشد می‌کند.
پیش‌آگهی
بسیاری از کودکان مبتلا به بیماری CAH می‌توانند با بهره‌گیری از درمان مستمر جایگزینی هورمون، این سندروم را با موفقیت مدیریت کنند. به این ترتیب بیمار بدون مشکل رشد می‌کند، یک زندگی عادی دارد و انتظار می‌رود که طول عمر نرمال داشته باشد.
پیشگیری
هیچ راه شناخته شده‌ای برای پیشگیری از هیپرپلازی آدرنال مادرزادی وجود ندارد. چنانچه قصد تشکیل خانواده داشته باشید و احتمال داشته باشد که فرزندتان مبتلا به هایپرپلازی آدرنال مادرزادی شود، پزشک مشاوره ژنتیک را توصیه می‌کند.
عوارض
عوارض به نوع هیپرپلازی آدرنال مادرزادی و شدت آن بستگی دارد. بیماران مبتلا به CAH کلاسیک بیشتر در معرض ابتلا به بحران آدرنال قرار دارند؛ علت بروز این بحران کاهش شدید غلظت کورتیزول در خون است که منجر به اسهال، استفراغ، کاهش آب بدن، پایین آمدن قند خون و شوک می‌شود. این بحران یک فوریت اورژانسی مرگبار است که نیاز به درمان فوری دارد. تولید آلدوسترون نیز مختل می‌شود که کاهش آب بدن و پایین آمدن غلظت سدیم و بالا رفتن غلظت پتاسیم را به دنبال دارد. بحران آدرنال در نوع غیرکلاسیک هیپرپلازی آدرنال مادرزادی رخ نمی‌دهد. بیماران زن و مرد در هر دو نوع کلاسیک و غیرکلاسیک در نهایت با مشکلات باروری مواجه می‌شوند.
